Entre el 8 y 10 de abril del 2014, la Oficina en Washington para Asuntos Latinoamericanos (WOLA), Drug Policy Alliance (DPA), Transnational Institute (TNI) y la Friederich Ebert Stiftung (FESUR) en conjunto con el Ministerio de Salud Pública (MSP), la Junta Nacional de Drogas (JND) y la Universidad de la Republica (UdelaR) del Uruguay, organizaron en Montevideo el foro internacional de actualización sobre los usos médicos y terapéuticos del cannabis. El objetivo general de este taller fue generar un espacio de intercambio de experiencias sobre los usos médicos y terapéuticos del cannabis y discusión de su marco regulatorio. La siguiente relatoría pretende brindar una visión general de las opiniones expresadas durante el encuentro y señalar los interrogantes y desafíos identificados por los participantes en torno a la regulación del cannabis para su uso medicinal.
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Conclusiones principales del taller
Si bien una primera intuición puede asociar la historia detrás del desarrollo del cannabis medicinal a la década del 60, lo cierto es que ya en la antigua China, Egipto e India el cannabis era extendidamente utilizado. Asimismo actualmente, en que los tratados internacionales propios del enfoque de la guerra contra las drogas ha tendido a desplegar una visión homogénea sobre su prohibición, la realidad es mucho más variada de lo que aparenta; 5 países en el mundo y 21 estados de Estados Unidos tienen leyes de regulación del cannabis medicinal. La reforma del mercado de cannabis que vive Uruguay es un punto de inflexión en este proceso, abriendo una interesante oportunidad para seguir ganando legitimidad respecto al uso medicinal del cannabis. En este proceso de aprendizaje es importante reconocer que no tenemos todas las respuestas y ser flexibles en su regulación, poniendo a los pacientes en el centro de las preocupaciones.
El redescubrimiento y re encuadramiento del cannabis desde un enfoque científico se plantea como un desafío no son solo técnico, sino también político; demanda romper “el circulo vicioso del prohibicionismo” según el cual se exige cierta acumulación de información y ensayos clínicos para utilizar el cannabis, que el propio prohibicionismo se encarga de obstaculizar. Sin embargo, y a pesar de la guerra contra las drogas, el cannabis es una de las sustancias terapéuticamente activas más estudiada en la historia. A modo de ejemplo, se señala que hasta la fecha, existen más de 20.000 estudios o revisiones publicadas en la literatura científica referenciando a la planta de cannabis y los cannabinoides, y el interés académico está creciendo fuertemente.Mientras otras sustancias convencionalmente utilizadas, como el “hydrocodone” lleva a solo a algo más de 600 referencias dentro del total de la literatura científica. Sabemos lo mismo o más sobre el cannabis que lo que sabemos sobre muchos sino la mayoría de los farmacéuticos de prescripción, así como sabemos lo suficiente acerca de su destacable potencial médico y beneficios prácticos para entender que el desconocimiento nos debe impulsar a la investigación y no al rechazo.
La mayoría de los expositores coincidieron en destacar que la planta del cannabis es altamente compleja y particular. Sabemos que existen tres variedades: Cannabis Sativa, Cannabis Indica y Cannabis Ruderalis. Cada planta tiene 489 constituyentes conocidos al día de hoy, de los cuales solo 70 son cannabinoides. El resto de los componentes, potencialmente sustancias neuroactivas, son los terpenoides, hidrocarburos, cetonas, aldehídos, entre otros. El Delta-9-THC es el fitocannabinoide más común, el único de cualidad psicoactiva, y el CBD es el fitocannabinoide no psicoactivo más estudiado hasta el momento y, en opinión de algunos de los expositores, el candidato más promisorio para evaluar la potencialidad medicinal de esta planta.
Por su parte, los distintos métodos de administración de la sustancia tienen asociados distintos procesos de absorción en el cuerpo, y esto se destacó como un elemento importante a considerar al planificar un tratamiento.
Algunas de las condiciones y síntomas revisados durante el taller donde más se ha utilizado cannabis con resultados promisorios son: epilepsias (fundamentalmente las refractarias), logrando un alto control de las convulsiones, cáncer, diabetes, esclerosis múltiple, Alzheimer, discinesia tardía, artritis reumática, fibromialgia, neuroblastoma, entre otras. Asimismo, se destaca la similitud de los síntomas tratados a través de a las condiciones, siendo el manejo del sueño, la ansiedad y el dolor las más comunes.
Otro punto altamente debatido durante el taller fueron las posibles interacciones entre uso de cannabis y de otras drogas, legales e ilegales. Una de las ideas fuerza tanto del prohibicionismo como de las reformas de regulación del mercado de cannabis ha sido la de que el cannabis es la puerta de entrada hacia el uso de drogas más duras. Por otro lado, los estudios disponibles muestran que el cannabis también podría actuar como droga de salida, substituta de otras sustancias. Durante el taller se presentaron experiencias tanto a nivel de la población en general, y en particular en su relación con el uso de alcohol, como en las poblaciones en tratamiento por el uso problemático de drogas. En este caso, parte del éxito de los tratamientos con cannabis, se basa en: la mejora en el manejo de la abstinencia, la focalización de la conciencia sobre el proceso que están pasando, la reducción de ansiedad frente a “la voz que impulsa el seguir consumiendo” y la tolerancia cultural de la sustancia por estos pacientes, lo que aumenta la adhesión al tratamiento.
Más allá del reiterado énfasis en la necesidad de seguir avanzando en el conocimiento de la sustancia, se rescataron como garantías para la experimentación y el “learning by doing” que el cannabis y sus constituyentes activos, los cannabinoides, son compuestos destacablemente seguros y efectivos. Al contrario que la mayoría de las medicaciones legales, el cannabis es virtualmente no tóxico para la salud de las células y órganos, y es incapaz de producirle al usuario sobredosis fatales. No es depresor del sistema nervioso central y es incapaz de causar fallas respiratorias. Tampoco se han encontrado síntomas de abstinencia al tratamiento con cannabis.De hecho, según un estudio de meta análisis realizado en el 2008 publicado en el Canadian Medical Association Journal, las drogas basadas en cannabis no están correlacionadas con el incremento de virtualmente ningún efecto colateral grave en más de 30 años de investigación. Asimismo, la versatilidad demostrada hasta el momento expresasu destacable potencial médico.
En relación a su futuro posible desarrollo, un punto de debate político económico importante durante el taller se relaciona a la preferencia por usar productos de la naturaleza, por definición multicomponentes (“Shotguns”) o bien sintetizados monocomponentes de laboratorio (“silver bullets”). Por un lado, se mencionó la importancia de avanzar en el control de la calidad y dosificación. Aquí, la necesidad de producir un producto consistente, limitando su variabilidad como medicamento al 10%, es uno de los grandes desafíos. Por otro lado, la dependencia hacia la industria farmacéutica para disponer de la sustancia con fines medicinales, enlentecerá y encarecerá el proceso.
Respecto a las potenciales barreras observadas en otros países para el acceso al cannabis medicinal, se destacaron: su precio, la distribución geográfica de los puntos de expendio, la limitación de las variedades disponibles, la existencia de tiempos de espera desmesurados para la habilitación y acceso. Asimismo, durante todo el congreso se señala la comunicación con los profesionales de la salud como una de las grandes áreas en donde es necesario trabajar para mejorar la inclusión de esta sustancia en el repertorio de tratamientos, rompiendo el estigma y tabú prevaleciente. Por otro lado, es necesario también trabajar con los profesionales interesados en prescribir cannabis como con sus pacientes, para que se utilice de un modo adecuado y no repetir el camino de las benzodiasepinas o los opiacios.
Por último, como líneas de investigación a futuro se mencionan:
- Seguir avanzando en la identificación de los efectos de las distintas variedades de cannabis para su uso medicinal, las indicaciones y protocolos para recomendar su uso, así como en la evaluación de su eficacia y efectos adversos.
- Mejorar los protocolos de control de calidad y material genético de la materia prima que se suministra, así como la fijación de límites máximos de concentración de tóxicos admisible.
- Explorar y sistematizar l
as interacciones entre uso de cannabis y de otras drogas -legales e ilegales-, y en particular su uso terapéutico para el tratamiento de adicciones. - Profundizar en el conocimiento de los mecanismos relacionadas al control del sueño, el dolor y la ansiedad, los tres síntomas más populares para el uso terapéutico de cannabis. En el caso de Uruguay en particular, debido a la extensión del uso de benzodiacepinas, avanzar en diseños experimentales comparando los respectivos impactos en salud.
- Avanzar en estudios clínicos sistemáticos de tratamiento de cáncer, tantocomo paliativo de los síntomas de esta enfermedad como en su potencialidad para inhibir el crecimiento tumoral.
La realidad histórica encuentra al Uruguay en una posición de ventaja para la construcción y difusión de evidencia científica que apuntale este proceso. El nuevo marco regulatorio, al incluir tanto el uso recreativo como el medicinal, ayuda a desvincular ambos mundos y mejorar la calidad de la investigación e información reportada. Los principales desafíos para promover este conocimiento científico son: la formación de los recursos humanos; la integración del Estado, con la Academia, el sector civil y los usuarios, y en particular la necesidad de apoyo de los investigadores, facilitando los procedimientos y difundiendo protocolos de investigación, entre otros, hoy sumamente engorrosos y desmotivantes. Este importante cambio cultural requiere confianza en las capacidades locales y el fomento de la iniciativa para salir a construir la evidencia que nos permita ser más protagonistas de nuestra historia.
